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La sénologie
Par le Dr Marc Espié, Directeur du Centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis
& le Dr Edwige Bourstyn, Chirurgien
Sommaire :
Introduction
La sénologie est une véritable spécialité. Elle a pour but de diagnostiquer les pathologies mammaires, de les traiter et de les surveiller. Les traitements reposent sur des pratiques qui ont fait leur preuve. Le progrès thérapeutique impose de participer à la recherche clinique qui prend la forme d’essais thérapeutiques.
Diagnostiquer les pathologies mammaires
L’examen clinique (la palpation), la mammographie et des prélèvements pour analyse au microscope (cytoponction, micro ou macro biopsie, prélèvement chirurgical) sont les examens de base pour diagnostiquer une pathologie mammaire. On peut parfois compléter la mammographie par une échographie ou par une imagerie par résonance magnétique (IRM). Certains examens sont impressionnants, parfois désagréables mais pas réellement douloureux. La ponction est souvent redoutée, elle ne fait généralement pas plus mal qu’une prise de sang. La micro biopsie est effectuée sous anesthésie locale. Elle permet d’analyser non pas seulement des cellules mais un morceau de tissu du sein ou de la tumeur. Elle est souvent guidée par l’échographie. On peut également proposer d’effectuer des macro biopsies avec un appareil appelé mammotome. Cet examen se fait en radiologie sous anesthésie locale. Grâce à cet appareil on peut retirer une plus grande quantité de tissus pour l’analyse au microscope. Il est parfois nécessaire d’effectuer une biopsie par chirurgie lorsque les autres techniques ne sont pas possibles ou qu’elles ne permettent pas d’obtenir les informations souhaitées. Ces examens peuvent mettre en évidence des lésions bénignes (kystes, adénofibromes…) dont certaines augmentent le risque de développer ultérieurement un cancer comme « l’hyperplasie atypique » et également des cancers.
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Traiter le cancer du sein
Plus de 40000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués par an en France. C’est donc un problème de santé publique : 11000 femmes en décèdent. Plus le cancer est diagnostiqué tôt plus les chances de guérir sont grandes et moins les traitements sont agressifs, d’où l’importance du dépistage et du diagnostic précoce.
Il existe de nombreuses variétés de cancer du sein et les traitements sont adaptés à chaque cas. Le traitement du cancer du sein fait appel à la chirurgie, ….
La chirurgie
La chirurgie est souvent le premier temps du traitement du cancer du sein. La chirurgie permet de retirer la tumeur et de l’analyser. S’il s’agit d’un cancer, un prélèvement de ganglions axillaires (ganglions situés sous le bras) est effectué dans le même temps afin de savoir s’ils sont malades ou non. Afin de réduire les complications liées au prélèvement ganglionnaire (risque de gonflement du bras, appelé lymphoedème, troubles de la sensibilité, douleurs), les petites tumeurs peuvent bénéficier de la technique du ganglion sentinelle. Cette technique sophistiquée permet de limiter le prélèvement à quelques ganglions qui présentent le plus de risque d’être atteints par les cellules cancéreuses.
Si la tumeur n’est pas trop volumineuse on propose généralement de conserver le sein, en effectuant l’exérèse de la tumeur (la tumorectomie). Pour des tumeurs trop volumineuses, ou pour certaines formes particulières de cancer du sein, la mastectomie (ablation du sein) reste nécessaire pour réduire au maximum le risque de rechute ultérieure.
La chirurgie plastique et reconstructrice permet notamment de refaire un sein lorsque l’ablation a été nécessaire. L’immense majorité des patientes sont satisfaites des reconstructions.
La radiothérapie
La radiothérapie est un complément de la chirurgie, c’est un traitement local qui permet de détruire d’éventuelles cellules cancéreuses microscopiques qui n’auraient pas été retirées par la chirurgie. Elle permet de conserver le sein et est donc systématique en cas de tumorectomie. Elle peut également être proposée en cas d’ablation du sein surtout si les ganglions axillaires retirés étaient malades.
La radiothérapie n’est pas douloureuse, elle dure en général 5 semaines à raison de 4 à 5 séances de rayons de quelques minutes par jour. Elle peut entraîner une rougeur locale et exceptionnellement une brûlure. Elle nécessite au préalable de repérer les zones à irradier. A St Louis nous effectuons souvent une curiethérapie. C’est une irradiation le plus souvent effectuée dans le même temps que l’exérèse de la tumeur ou une fois le premier temps de radiothérapie terminé. On met en place,sous anesthésie locale, des petits tuyaux en plastique (les gaines) à l’endroit de la tumeur. Ces gaines creuses ressortent à la peau et sont secondairement chargées par un fil radioactif qui va être laissé en place le temps nécessaire à son action. Cette technique permet de réduire la durée d’irradiation d’environ 15 jours et de limiter la toxicité cutanée de la radiothérapie. Les fils radioactifs sont mis en place dans une piéce plombée ou des mesures sont prises pour limiter la diffusion du rayonnement qui pourrait être toxique à la longue surtout pour le personnel qui y travaille quotidiennement. Un radiothérapeute-cancérologue vous expliquera les différentes modalités et effets indésirables de ces traitements.
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Les traitements médicaux
La chimiothérapie et l’hormonothérapie sont des traitements médicaux dont le but essentiel est de détruire des cellules du cancer du sein qui seraient parties à distance vers d’autres organes de l’organisme par le biais de la circulation sanguine ou de la circulation lymphatique.
La chimiothérapie est proposée très fréquemment et souvent dès que le cancer mesurait plus d’un centimètre. Il existe des chimiothérapies différentes adaptées à chaque cas en fonction des facteurs pronostiques de chaque tumeur. On l’administre le plus souvent dans les veines par des perfusions. Il peut être nécessaire de mettre en place un cathéter, qui est un tuyau que l’on met en place dans une veine du cou, avec un petit réservoir qui est sous la peau. Les infirmières piquent directement à travers la peau dans ce réservoir. Ce cathéter ne gène pas dans la vie courante.
La chimiothérapie a mauvaise réputation en raison de ses effets indésirables et essentiellement en raison du risque de perte de cheveux (l’alopécie) et du risque de vomissements. Nous avons fait beaucoup de progrès dans le contrôle des vomissements grâce à de nouveaux médicaments et la majorité des patientes ne vomissent plus. Les nausées sont plus difficiles à supprimer. Le port d’un casque réfrigérant lors de l’administration de la chimiothérapie réduit le risque de chute des cheveux. Ce casque qui sort du congélateur induit une vasoconstriction des vaisseaux du cuir chevelu et permet en fonction de l’intensité de la chimiothérapie de grader suffisamment de cheveux pour que quelqu’un qui ne vous connaisse pas ne s’en rende pas compte. La chimiothérapie peut entraîner également une chute des globules blancs qui seront régulièrement contrôlés par des prises de sang (la numération).
La chimiothérapie dure le plus souvent six mois à raison de deux ou d’une perfusion par mois. Chaque séance dure environ deux heures et ne nécessite pas d’hospitalisation. Il est cependant parfois nécessaire d’effectuer la chimiothérapie en hospitalisation en cas de traitement plus intensif.
Si la tumeur était trop volumineuse pour être opérée d’emblée ou si elle s’accompagnait de signes inflammatoires (peau rouge avec de l’œdème), la chimiothérapie peut être proposée avant le traitement local.
Les principaux médicaments utilisés en chimiothérapie dans le Centre sont : Le 5 Fluorouracile, le Cyclophosphamide (nom commercial : Endoxan), le Méthotrexate, La 4’ épidoxorubicine (nom commercial : Farmorubicine), la Vinorelbine (nom commercial : Navelbine), le Docetaxel (nom commercial : Taxotere) …. Ces médicaments sont souvent utilisés en associations dans le cadre de protocoles.
L’hormonothérapie est également un traitement médical qui est souvent proposé si l’examen de la tumeur montre l’existence de récepteurs hormonaux. Différentes hormonothérapies existent. Elles visent à réduire la quantité d’estrogènes, hormones qui peuvent stimuler la croissance des cellules cancéreuses. C’est un traitement qui nécessite la prise d’un comprimé par jour généralement pendant cinq ans. Les médicaments les plus souvent utilisés sont le tamoxifène (Nolvadex) et de nouvelles molécules d’hormonothérapie: l’anastrozole (Arimidex), le létrozole (Fémara), l’exemestane (Aromasine)…
Avec le tamoxifène les effets indésirables les plus fréquents sont des bouffées de chaleur et la possibilité de pertes vaginales. Avec l’anastrozole, le létrozole et l’exemestane outre les bouffées de chaleur on peut ressentir des douleurs articulaires et musculaires. Il est nécessaire de contrôler un éventuel risque d’ostéoporose en effectuant un examen qui permet d’analyser la densité des os : l’ostéodensitométrie
Il existe de nouvelles classes de traitements médicaux appelés modificateurs de la réponse biologique. Ces traitements vont par exemple comme le trastuzumab (Herceptine) lutter contre des facteurs de croissance des cancers, d’autres vont empêcher que les tumeurs développent leurs propres vaisseaux sanguins (agents anti-angiogènes)… Toutes les tumeurs ne relèvent pas de ces traitements.
Les essais thérapeutiques
On peut vous proposer de tester de nouvelles molécules dans le cadre de la recherche clinique. On propose ces essais lorsque l’on veut confirmer l’efficacité d’un nouveau médicament prometteur en le comparant au traitement de référence. Nous vous demanderons de signer un document dont le seul rôle est de prouver que vous avez été informé de cet essai et que vous êtes d’accord pour y participer. Vous pouvez bien sûr refuser d’y participer et nous vous proposerons alors le traitement conventionnel en cours.
Mise à jour : 22/05/07
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